Inscriptions – Les Roulettes Albigeoises

Formulaire d'adhésion

Nom du club

1.Informations du/de la licencié(e)

Nom d'usage du/de la licencié(e)

Nom de naissance

Prénom

Nationalité

Civilité

Date de naissance

Lieu de naissance (Ville et département)

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

E-mail (obligatoire pour recevoir la licence)

Le/la licencié(e) est-il/elle mineur(e) ?

Oui

Non

Téléphone tuteur 1

Téléphone tuteur 2

E-mail tuteur 1

E-mail tuteur 2

Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et demande l’adhésion au club et la souscription à une licence FFRS

Type de demande de licence :

Obtention (1ère demande)

Renouvellement de licence

Numéro de licence à renouveler

Type de pratique

Disciplines pratiquées

2.Assurances

Je soussigné(e),

Nom licencié ou tuteur

(ou son représentant légal si mineur) déclare avoir pris connaissance, des
garanties responsabilité civile dont je bénéficie par l’intermédiaire de ma licence.

Déclaration

Je déclare avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de ma discipline, et en conséquence, j’ai pris connaissance de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance Individuelle de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.

J’ai pris connaissance de la notice d’information relative aux garanties de base d’assurances « individuelle accident » MAIF 4385658M attachées à la licence FF Roller et Skateboard. Aussi, je choisis :

D’adhérer à la garantie de base du contrat collectif Individuelle Accident (prime : 1,45 € licence pratiquant / 0,67 € licence non pratiquant)

De ne pas souscrire à la garantie Individuelle Accident. Par cette option, je renonce à toute indemnisation relative au contrat d’assurance Individuelle Accident proposé lors de ma souscription à la licence, en cas d’accident corporel dont je pourrais être victime. Nous vous informons également de l'existence de garanties relatives à l'accompagnement juridique et psychologique ainsi qu'à la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de violences sexuelles, physiques et psychologiques.

En cas de souscription à la garantie de base, j’ai été informé de la possibilité et de l’intérêt de souscrire à des garanties individuelles
complémentaires à celles proposées ci-dessus. Souscription en ligne via https://souscription-option.aiac.fr/subscribe/startFFRS87469GT7

3.Droit à l'image

Je soussigné(e),

Nom licencié ou tuteur

Droit à l'image

autorise

n’autorise pas

le club, la fédération ou ses ligues/comités départementaux, à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

4.Honorabilité

La licence que je sollicite me permet d'accéder aux fonctions d'éducateur sportif et/ou d'exploitant d'établissement d'activités physiques et sportives (dirigeant d'association) au sens des articles L. 212-1 et L.322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la Fédération aux services de l’État afin qu'un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l'article L.212-9 du code du sport soit effectué.

Honorabilité

J’ai compris

5.Protection des données personnelles

Pour la souscription à une licence FFFRS, les données renseignées sur ce formulaire sont collectées et traitées informatiquement via un outil de gestion de licences, dans le respect du Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978. La collecte des données susvisées est indispensable au traitement de la demande de licence, pour l’enregistrement et la gestion des licences dématérialisées et garantir aux licenciés l’accès aux disciplines, l’organisation de la pratique et des compétitions. Les données sont conservées en base active pour la durée de la licence, puis en base intermédiaire pour une durée assortie au délai de prescription Civil et à la prescription pénale pour certaines catégories de licenciés.

Charte politique de traitement des données

Je reconnais avoir pris connaissance de la Charte relative à la politique de traitement des données par la FFRS (www.rolskanet.fr > RGPD/CGU en bas de page) et notamment des droits d'accès, de limitation, de rectification et d’opposition dont je dispose sur mes données.

Collecte et traitement des données par la FFRS

Je consens à la collecte et au traitement de mes données dans les conditions de la Charte, dans la poursuite des finalités de l’outil de gestion de licences. A défaut, le service de licence dématérialisée ne me sera pas accessible. Pour toute question, je contacte contact@ffroller-skateboard.com

Je donne mon consentement à la réception, par voie électronique :

Consentement réception par voie électronique

D’offres commerciales

De newsletters et informations fédérales

6.Fin de saisie de la demande de licence

Le club et l’adhérent sont informés que l’activation de la licence prendra effet après saisie des mentions obligatoires du présent formulaire dans la base de données Rolskanet.

Charte

Je ne donne pas mon consentement pour qu’un compte Ma Petite Sponso soit automatiquement créé à la prise de ma licence FFRS.

Fait à

Demande de licence pour la saison 2026/2027

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